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Généralités

Les infections à streptocoques (Streptococcus pneumoniae) sont un problème de santé publique majeur dans le monde. En 2015, on a estimé à 15 millions le nombre de personnes ayant contracté une infection invasive à S. pneumoniae avec environ 1,5 million de décès attribuables à la bactérie (1). En France, les pneumocoques occasionnent environ 6 000 cas d'infections invasives (IIP) et 130 000 cas de pneumopathies chaque année. La létalité est estimée entre 10 % et 30 % au cours des pneumonies graves (2). Les personnes les plus touchées sont les enfants en bas âge et les adultes âgés de plus de 65 ans, ainsi que les malades atteints de comorbidités et d'immunodépression (3). Des vaccins sont disponibles pour protéger les sujets vulnérables. Si la couverture vaccinale est très satisfaisante chez les enfants, elle est très insuffisante chez les adultes à risque.

Agent pathogèneUne bactérie particulière

Les infections à pneumocoques sont dues à une bactérie appelée Streptococcus pneumoniae est une bactérie commensale du rhinopharynx de l’homme qui peut aussi se comporter comme un pathogène (1)
 
S. pneumoniae présentent généralement les caractéristiques suivantes (4,5) :

  • Un aspect en cocci-Gram positifs classiquement associé par 2 bactéries (diplocoques)
     
  • Dotées d'une capsule pneumococcique caractéristique : couche externe de polysaccharide gélatineux et visqueux 


La capsule de polysaccharide joue un rôle particulièrement important dans la virulence de S. pneumoniae (6). En particulier, la capsule protège les cellules de S. pneumoniae contre l'ingestion par les phagocytes et contre la destruction par la voie du complément (4,7). Grâce à la capsule, les cellules de S. pneumoniae sont ainsi moins sensibles aux défenses immunologiques de l'hôte et peuvent proliférer et engendrer la maladie.
 
Pour bien comprendre le poids que représentent les infections à pneumocoque, il faut connaître la diversité qui existe au sein de l'espèce S. pneumoniae, en particulier d'un point de vue structurel.

De nombreux sérotypes

L'espèce S. pneumoniae présente de nombreuses variantes en termes de composition chimique de la capsule de polysaccharide. Les souches de S. pneumoniae dont les capsules sont chimiquement distinctes sont considérées comme appartenant à différents sérotypes de S. pneumoniae (8)
On en distingue plus de 90 regroupés en 45 sérogroupes (classification danoise de Lund) (9). Les sérogroupes contiennent des sérotypes dont les capsules de polysaccharide ont des compositions chimiques voisines.
Deux types de vaccins sont actuellement utilisés dans la prévention des infections à S. pneumoniae (1) :

  • Le vaccin polysaccharidique conjugué qui cible 13 sérotypes (VPC 13)
     
  • Le vaccin polysaccharidique non conjugué qui cible 23 sérotypes (VPP 23). 


Chaque sérogroupe pneumococcique est identifié par un chiffre. Les différents sérotypes qui le composent portent le même chiffre, accompagné d'un suffixe différent (une lettre) (8).  
La composition chimique de la capsule polysaccharidique joue un rôle dans le potentiel pathogène d'un sérotype de S. pneumoniae donné (4)
En 2016, les 10 sérotypes les plus fréquents, tous âges confondus étaient par ordre décroissant : 3, 8, 24F, 22F, 12F, 9N, 23B, 19A, 15A et 10A (1).

  • Chez les enfants de moins de 5 ans, 13% des infections invasives étaient dues à une souche de sérotype couvert par le PCV13, et 53% étaient dues à un sérotype non vaccinal (1)
     
  • Chez les adultes de plus de 64 ans, 31% des infections invasives étaient dues à un sérotype couvert par le PCV13, et 67% étaient dues à un sérotype couvert par le PPV23 (1)


Le rôle de la capsule de polysaccharide pneumococcique dans la capacité à provoquer une maladie est expliqué en détail plus loin dans ce module.

PhysiopathologieColonisation et pouvoir pathogène

La transmission interhumaine du S. pneumoniae se fait par les voies aériennes (8)
La bactérie va pénétrer par la voie nasale et coloniser les cellules épithéliales naso-pharyngées (10). A ce stade, la bactérie va suivre une des 2 voies suivantes :

  • Coloniser de manière asymptomatique. Ceci est fréquent, on estime qu’elle concerne 20 à 40% des enfants et 5 à 10% des adultes (8,10)
     
  • Se propager à l'occasion d'une infection virale ou en présence d'une brèche méningée et  passer du statut de commensaux inoffensifs à celui de redoutables pathogènes en se multipliant et en disséminant par voie sanguine vers des organes normalement stériles (infections invasives à pneumocoques ou IIP) et ainsi provoquer une bactériémie voire une septicémie qui peut être rapidement létale (forme fulminante), ou gagner des organes à distance pour établir une otite, une mastoïdite, une arthrite, une endocardite, etc. Ils peuvent aussi entraîner des pneumonies graves et des méningites qui sont extrêmement fréquentes et qui sont souvent mortelles (10 % à 30 % des cas dans les formes graves) (1,10)
Progression d’une infection au pneumocoque

D’après “The Pneumococcus Epidemiology, Microbiology, and Pathogenesis”, Henriques-Normark - 2013

Il faut noter que l’évolution initiale des infections à pneumocoques tel que les méningites à pneumocoques est souvent rapide voire brutale avec des dégâts qui peuvent être considérables en peu de temps alors même qu’une antibiothérapie est débutée précocement. C’est ainsi que les malades sont hospitalisés en soins intensifs et que des séquelles nerveuses (hypoacousie, séquelles neuropsychologiques, déficit neurologique focal, etc.) sont constatées chez 30 % à 40% des survivants atteints de méningites à pneumocoques (11,12)

Facteurs de risque

Les infections invasives à pneumocoques touchent toutes les classes d’âge, mais sont plus fréquentes aux âges extrêmes de la vie. Ainsi, les enfants âgés de moins de 2 ans et les adultes âgés de 65 ans et plus sont les plus à risque d’IIP(8). À ces âges, les IIP sont aussi plus graves et responsables fréquemment d’hospitalisation.

Incidence des hospitalisations pour PC entre 2005 et 2009 selon la tranche d’âge

D’après Froes, 2013, European Respiratory Society

Les infections à pneumocoques sont aussi plus fréquentes et plus graves chez les personnes qui ont une maladie chronique – ou comorbidité – et celles qui sont atteintes d’un déficit immunitaire général comme un cancer, une infection par le VIH ou un traitement immunosuppresseur. Le risque d’infection invasive à pneumocoques est ainsi multiplié par 4 par rapport à la population générale en présence d’une maladie chronique telle qu’un diabète, une pathologie pulmonaire, une pathologie cardiaque ou un alcoolisme et par 23 à 48 chez les patients immunodéprimés du fait d’un cancer ou d’une infection par le VIH/SIDA (2)
 
Pour en savoir plus sur les comorbidités, consultez notre contenus BPCO et pneumonie, diabète et pneumonie et IRC et pneumonie.

Comorbidités exposant à un risque accru d’infection à pneumocoques
d’après « Avis relatif aux recommandations vaccinales contre les infections à pneumocoque pour les adultes », HSCP – Mars 2017

  • Atteints d’insuffisance cardiaque, d’une cardiopathie congénitale cynanogène
     
  • Atteints d’insuffisance respiratoire chronique, d’une BPCO, d’asthme sévère sous traitement continu, d’emphysème
     
  • Atteints d’hépatopathie chronique d’origine alcoolique ou non
     
  • Atteints d’insuffisance rénale chronique
     
  • Présentant un diabète non équilibré par le simple régime
     
  • Présentant un déficit immunitaire :
    • Aspléniques ou hypospléniques (incluant les drépanocytoses majeures)
    • Atteints de déficits immunitaires héréditaires
    • Infectés par le VIH, quel que soit le statut immunologique
    • Sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne
    • Transplantés ou en attente de transplantation d’organe solide
    • Greffés de cellule souches hématopoiétiques
    • Traités par immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique
    • Atteints de syndrome néphrotique (14)
Risque de pneumonie à pneumocoque selon le nombre de comorbités sous-jacentes chez les ≥65 ans

D’après Shea, 2014, Open Forum Infectious Diseases

*éthylisme chronique, asthme, maladies cardiaques chroniques, hépatopathie chronique, maladies respiratoires chroniques, utilisation chronique de stéroïdes oraux, diabètes, troubles neuromusculaires/convulsions, polyarthrite rhumatoïde/maladie de Crohn/lupus érythémateux, tabagisme, insuffisance rénale chronique, implant cochléaire, immunodéficience congénitale, maladies des globules blancs, asplénie fonctionnelle/anatomique, VIH et immunodépressions (traitement ou pathologie)

*IP : Infection à Pneumocoque
*IIP : Infection Invasive à Pneumocoque 

Références
  1. Batah J, Varon E. CNRP - Rapport d’activité 2017. 2017 p. 84. 
  2. InVS. Infections à pneumocoque [Internet]. 2017 [cité 11 sept 2018].
    Disponible sur: https://www.santepubliquefrance.fr
  3. Vinogradova Y, Hippisley-Cox J, Coupland C. Identification of new risk factors for pneumonia: population-based case-control study. Br J Gen Pract. 1 oct 2009;59(567):e329-38. 
  4. Nieves Prado CA. Pneumococcal Infections (Streptococcus pneumoniae): Practice Essentials, Background, Pathophysiology. 27 août 2018 [cité 7 sept 2018]; 
    Disponible sur: https://emedicine.medscape.com
  5. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Pneumococcal infections. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th éd. McGraw Hill Medical; 2008. p. 865-72. 
  6. Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Pneumococcal Conjugate Vaccine and Pneumococcal Common Protein Vaccines. Vaccines. :773-815.e18. 
  7. Park IH, Pritchard DG, Cartee R, Brandao A, Brandileone MCC, Nahm MH. Discovery of a New Capsular Serotype (6C) within Serogroup 6 of Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol. 1 avr 2007;45(4):1225-33. 
  8. Disease factsheet about pneumococcal disease [Internet]. European Centre for Disease Prevention and Control. [cité 12 sept 2018]. 
    Disponible sur: https://ecdc.europa.eu
  9. Bingen É. Physiopathologie des infections à pneumocoque en pédiatrie. 2005;8:7. 
  10. Henriques-Normark B, Tuomanen EI. The Pneumococcus: Epidemiology, Microbiology, and Pathogenesis. Cold Spring Harb Perspect Med. 1 juill 2013;3(7):a010215. 
  11. Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Recommandations, prise en charge des méningites bactériennes [Internet]. Actualisation 2017 conférence de consensus; 2017; Paris.
    Disponible sur: http://www.infectiologie.com
  12. Auburtin M, Timsit JF. Méningites à pneumocoque : actualités, perspectives. :11. 
  13. HCSP. Vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques. Recommandations actualisées. [Internet]. Paris: Haut Conseil de la Santé Publique; 2014 nov [cité 13 sept 2018].
    Disponible sur: https://www.hcsp.fr
  14. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Pneumonia [Internet]. 2018. Disponible sur: https://www.nhlbi.nih.gov
  15. Risso K, Guillouet-de-Salavador F. Pneumopathies communautaires non graves : grands classiques et actualité. Lett Pneumol. 2015;XVIII(1):12-9. 
  16. Brisou P, Chamouilli J-M, Gaillard T, Muzellec Y. Infections à pneumocoque. EMC - Pédiatrie. 1 nov 2004;1. 
  17. Said MA, Johnson HL, Nonyane BAS, Deloria-Knoll M, O’Brien KL, AGEDD Adult Pneumococcal Burden Study Team, et al. Estimating the burden of pneumococcal pneumonia among adults: a systematic review and meta-analysis of diagnostic techniques. PloS One. 2013;8(4):e60273. 
  18. Pilly E, Épaulard O, Le Berre R, Tattevin P, Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales (France). ECN.Pilly: maladies infectieuses et tropicales : préparation ECN, tous les items d’infectiologie. 2017. 
  19. Pathologie respiratoire liée au pneumocoque [Internet]. Académie nationale de médecine | Une institution dans son temps. 2002 [cité 21 nov 2018]. 
    Disponible sur: http://www.academie-medecine.fr
  20. ECCMID. Effectiveness of three days of beta-lactam antibiotics for hospitalized community-acquired pneumonia: a randomized non-inferiority double-blind trial [Internet]. 2018 [cité 21 nov 2018].
    Disponible sur: https://www.escmid.org/
  21. Sandvall B, Rueda AM, Musher DM. Long-term survival following pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. avr 2013;56(8):1145-6. 
  22. INPES. Vaccination contre les infections invasives à pneumocoque. In: Guide des vaccinations [Internet]. 2012 [cité 13 sept 2018]. 
    Disponible sur: https://www.santepubliquefrance.fr
  23. Chidiac C, Laurichesse H, Illes H-G, Gaillat J, Bonnin P, Ricard J-D, et al. Coût des pneumonies communautaires à pneumocoque hospitalisées en France. Résultats intermédiaires de l’étude prospective PNEUMOCOST. Rev DÉpidémiologie Santé Publique. 1 oct 2016;64:S276-7. 
  24. HSCP. Recommandations vaccinales contre les infections invasives à pneumocoques pour les adultes. Rapport du 10 Mars 2017 - Recherche Google [Internet]. 2017 [cité 16 oct 2018].
    Disponible sur: https://www.hcsp.fr
  25. European Parliament. Commission Decision of 19 March 2002 laying down case definitions for reporting communicable diseases to the Community network under Decision No 2119/98/EC of the European Parliament and of the Council [Internet]. 2002.
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  26. Sur la vaccination pneumococcique de l’adulte [Internet]. Académie nationale de médecine | Une institution dans son temps. 2002 [cité 1 oct 2018]. 
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  27. Auburtin M, Wolff M, Charpentier J, Varon E, Le Tulzo Y, Girault C, et al. Detrimental role of delayed antibiotic administration and penicillin-nonsusceptible strains in adult intensive care unit patients with pneumococcal meningitis: The PNEUMOREA prospective multicenter study*: Crit Care Med. nov 2006;34(11):2758-65. 28. InVS. Streptococcus pneumoniae [Internet]. 2015. 
    Disponible sur: https://www.santepubliquefrance.fr
  28. InVS. Streptococcus pneumoniae [Internet]. 2015. 
    Disponible sur https://solidarites-sante.gouv.fr/
  29. Ministère des solidarités et de la santé. Calendrier des recommandations vaccinales 2018 [Internet]. 2018 [cité 8 nov 2018]. 
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  30. Goulenok T. Vaccination anti-pneumococcique chez l’adulte : comment améliorer la couverture vaccinale ? /data/revues/22106545/v16i2/S2210654514000088/ [Internet]. 6 janv 2014 [cité 16 nov 2018];
    Disponible sur: https://www.em-consulte.com
  31. Walter ND, Taylor TH, Shay DK, Thompson WW, Brammer L, Dowell SF, et al. Influenza circulation and the burden of invasive pneumococcal pneumonia during a non-pandemic period in the United States. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 15 janv 2010;50(2):175-83. 
  32. Grimprel E, Cohen R. Relation entre la grippe et les infections bactériennes. Médecine Thérapeutique Pédiatrie. 1 juill 2010;13(4):316-21. 
  33. Rudd JM, Ashar HK, Chow VT, Teluguakula N. Lethal Synergism between Influenza and Streptococcus pneumoniae. J Infect Pulm Dis. oct 2016;2(2). 
  34. AMELI. Vaccination contre la grippe saisonnière [Internet]. [cité 5 déc 2018]. 
    Disponible sur: https://www.ameli.fr
  35. Etudes DREES. Vaccinations : attitudes et pratiques des médecins généralistes [Internet]. 2015.
    Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr
  36. Pfizer, IPSOS Santé. La vaccination des adultes en France - Résultats de l’enquête Pfizer / IPSOS Santé. 2016 Juin. 
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