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Insuffisance rénale (IR) et risque de pneumonie

Les infections sont une des principales complications de l’insuffisance rénale chronique (IRC) (1). Leur incidence augmente à mesure que la fonction rénale s’altère. Au stade d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT), elles sont responsables d’un taux élevé d’hospitalisation et d’environ 10 % de décès (1,2,3). Les principales infections survenant au cours de l’IRC sont les infections urinaires, les infections respiratoires et infections de la peau et des tissus mous. Contrairement à d’autres complications, comme les maladies cardiovasculaires, dont l’incidence a diminué ces dernières années, le risque infectieux n’a cessé d’augmenter chez les malades atteints d’IRC (1,2). Les professionnels de santé doivent donc mettre en place des moyens de prévention des infections tout au long de la vie de l’insuffisance rénale. Ils doivent particulièrement veiller à ce que leurs patients soient à jour de leurs vaccinations conformément au calendrier vaccinal en vigueur. La vaccination antipneumococcique est recommandée depuis 2017 chez tous les insuffisants rénaux. Cette vaccination doit être mise en place le plus tôt possible dans le parcours de soins d’un insuffisant rénal (4,5).

IRC

IR et pneumonie

IR et pneumocoque

Prévention vaccinale

Rôle du professionnel de santé

Insuffisance Rénale Chronique (IRC)Définition
Classification de la maladie rénale chronique

D’après la HAS, 2012

L’insuffisance rénale chronique (IRC) résulte de la destruction progressive et irréversible des reins (6). Elle est définie par la présence, pendant plus de 3 mois, d’une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé au-dessous de 60 ml/min/1,73 m2(7). Cinq stades ont été définis dans la progression de l’insuffisance rénale chronique. Le stade 5 correspond au stade d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT), où les reins ont perdu plus de 85 % de leur fonction ce qui correspond à un débit de filtration glomérulaire <15 mL/min (6)

Epidémiologie

Le nombre total de malades atteints d’IRC en France (prévalence) est difficile à évaluer car la maladie est inapparente pendant de nombreuses années. On estime qu’environ 10 % de la population française est concernée, ce qui justifie un dépistage des sujets à risque pour prévenir l’aggravation de la fonction rénale (6,7).
En revanche, la prévalence de l’IRC terminale est mieux connue car tous les malades sont pris en charge en néphrologie et sont préparés à une dialyse ou une transplantation. Le Réseau épidémiologie et information en néphrologie (REIN), qui répertorie les personnes transplantées, comptabilisait en France à la fin 2015, un total de 84 683 personnes traitées pour insuffisance rénale chronique terminale. Le nombre de nouveaux cas était en augmentation par rapport aux années précédentes en premier lieu chez les personnes âgées de plus de 75 ans et les diabétiques (8).

L'insuffisance rénale chronique terminale en chiffres en France (2016)
d'après le rapport annuel du REIN 2016 
(8)

Incidence : 165 nouveaux malades traités pour une insuffisance rénale chronique terminale par millions d'habitants
Prévalence : 1262 patients traités pour insuffisance rénale chronique terminale par million d'habitants

Evolution : diminution du nombre de nouveaux cas de 2,4% entre 2015 et 2016
Mortalité : 10,4% en 2016
Causes

De nombreuses maladies et/ou circonstances cliniques peuvent aboutir à une insuffisance rénale chronique. Une liste non exhaustive des populations à risque (7) permet de cibler le dépistage et, le cas échéant, de référer le malade à un néphrologue.

Populations à risque d’insuffisance rénale chronique justifiant un dépistage annuel (7)

  • Diabète
  • Hypertension artérielle traitée ou non
  • Âge > 60 ans
  • Obésité (IMC > 30 kg/m2)
  • Maladie cardio-vasculaire athéromateuse
  • Insuffisance cardiaque
  • Maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde, etc.)
  • Affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes, etc.)
  • Antécédents familiaux de maladie rénale ayant évolué au stade d’IRCT
  • Antécédents néphropathie aiguë
  • Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure)
  • Traitement néphrotoxique antérieur (médicaments néphrotoxiques en particulier AINS, exposition aux produits de contraste iodés, chimiothérapie, radiothérapie, etc.)

En France, les 2 causes principales actuelles d’insuffisance rénale chronique sont le diabète et l’hypertension :

  • Le diabète peut conduire à une insuffisance rénale chronique ou néphropathie diabétique. Elle survient le plus souvent après de nombreuses années de suivi et représente environ un quart des nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique terminale (6,8)
     
  • L’hypertension artérielle chronique peut aussi conduire, quand elle n’est pas parfaitement maîtrisée, à une défaillance rénale chronique ou néphropathie hypertensive. C’est un mode de révélation de l’hypertension chez les malades hypertendus qui s’ignorent. La néphropathie hypertensive comptait pour environ un quart des nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique terminale en 2015 (6,8)
Risque d'infection au cours de l'insuffisance rénale chronique

De nombreuses complications emmaillent la vie des malades atteints d’insuffisance rénale chronique. Les infections sont une des complications les plus fréquentes en particulier au stade d’IRC (1). L’incidence des infections augmente à mesure que la fonction rénale se dégrade. Elle est ainsi multipliée par un facteur 2,5 entre le stade 1 et le stade 5 de l’insuffisance rénale (respectivement 92 cas pour 1000 personnes-années à 211 cas pour 1000 personnes-années) (1).
 

Les 3 principales infections sont les infections urinaires, les infections respiratoires basses, et les infections de la peau et des tissus mous. Leurs incidences relatives augmentent de façon exponentielle avec la dégradation de la fonction rénale comme le montre la figure ci-dessous (1).

Incidence des infections communautaires selon les catégories d’insuffisance rénale chronique dans une année de suivi, 2017

D’après Xu et al.

Le risque d’hospitalisation et de décès par infection augmentent aussi au cours de l’IRC. Dans la cohorte Medicare aux États-Unis, les infections comptaient globalement pour presque 21 % des causes d’hospitalisations (3). L’incidence des hospitalisations pour infection augmente au cours de la progression de l’insuffisance rénale : elle est multipliée par un facteur 2,5 entre le stade 1 et le stade 4 dans la cohorte ARIC (9) et par un facteur 1,8 dans la cohorte Medicare (474 à 866 pour 1000 malades-années entre les stades 1 et 2 et les stades 4 ou 5) (3).

Incidence ajustée des hospitalisations pour infection pour 1 000 malades-années dans la cohorte Medicare entre 2013 et 2015, 2017

D’après l’USRDS

La figure suivante montre que les causes cardiovasculaires d’hospitalisations ont incontestablement diminué depuis les années 2000 mais les causes infectieuses sont, dans le même temps, restées stables (dialyse péritonéales, transplantation) voire ont augmenté (toute IRCT, hémodialyse) (2).

Evolution des causes d’hospitalisations aux états-unis dans la cohorte USRDS. (CV : cardiovasculaire ; ESRD : IRCT), 2015

D’après Collins et al.

Insuffisance Rénale et le risque de pneumonieRisque de pneumonie au cours de l'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT)

Les pneumonies tiennent le 2ème rang des infections survenant au cours de l’IRC (10). Comparés aux personnes ayant une fonction rénale normale, le risque de pneumonie est multiplié par 3 en cas d’IRC et par 5 en cas d’IRCT (10).

On peut aussi observer que le risque de pneumonie est majoré selon le DFG (9) :
     • Il y a une augmentation du risque de 44% au stade 3
     • Il y a une augmentation du risque de 121% au stade 4

De plus, près d’un patient sur 5 en IRCT présente une pneumonie durant sa première année de dialyse. Parmi eux, 42% nécessiteront une hospitalisation (11)

Risque d'hospitalisation pour pneumonie au cours de l'IRCT
Risque* d’hospitalisation pour pneumonie selon le stade d’IRC

D’après Ishigami, 2016, American Journal Kidney Disease

Au cours de l’IRCT, les pneumonies sont une cause importante d’hospitalisation. Dans la cohorte ARIC, le risque d’hospitalisation augmentait avec la gravité de l’insuffisance rénale jusqu’à être multiplié par un facteur 2,2 chez les malades atteints d’IRCT par comparaison à ceux avec une fonction rénale normale (9).

*Valeur (IC95 %) – Hazard ratio ajusté en fonction de l’âge, de l’origine ethnique, du sexe, de l’IC, la consommation de tabac et d’alcool, du niveau d’éducation, de l’utilisation d’antinéoplasiques et de stéroïdes, de l’HTA, des antécédents de cancer, de BPCO, d’insuffisance cardiaque, d’AVC et de diabète (9)
 

Dans une étude canadienne, la tranche d’âge la plus touchée était les 18-54 ans avec un risque relatif d’hospitalisation pour pneumonie augmentant d’un facteur 15 pour ceux dont le DFG estimé était en IRCT par rapport au stade 1 de l’insuffisance rénale chronique (12). Cet effet péjoratif des pneumonies était persistant dans les autres classes d’âge mais décroissaient avec le temps :

  • Multiplié par 5 chez les 55-64 ans
     
  • Multiplié par 3,2 chez les 65-74 ans
     
  • Multiplié par 1,8 chez les > 75 ans

La durée d’hospitalisation chez les malades atteints d’IRCT est allongée. Ainsi, il a été estimé qu’elle est environ 4 fois plus longue que celle des malades sans insuffisance rénale chronique (10).

Taux ajustés de journées d’hospitalisation pour infections pulmonaires chez les patients dialysés, IR et non IRC

D’après l’USRDS, 2003 et Naqvi, 2006

Risque de décès pour pneumonie au cours de l'IRCT

Le risque de décès après une pneumonie est augmenté au cours de l’IRCT. Dans la cohorte ARIC, le risque de décès à 30 jours après une pneumonie augmentait de 0,17 à 8,5 pour 1000 personnes-années respectivement entre les stades 1 et 5 de l’insuffisance rénale chronique pour les 18-64 ans et dépendait de la classe d’âge (12).
 

Ainsi, dans la classe d’âge 18-64 ans, le risque de décès :

  • Etait multiplié par un facteur 2,5 pour les malades étant au stade 3 de l’IRC (estimée par la formule MDRD) (12)
     
  • Etait multiplié par un facteur 13 pour ceux au stade 4 et par un facteur 23 pour ceux au stade 5 (12)
Risque de pneumonie chez les malades dialysés

Chez les malades dialysés, les pneumonies représentent la 2ème cause de décès aux États-Unis (10). On estime qu’environ 20 % des malades dialysés font une pneumonie au cours de la 1ère année de dialyse et que 42 % d’entre eux sont hospitalisés (13). De même, une étude observationnelle récente a estimé l’incidence des pneumonies à environ 21 événements/100 malades-années, avec environ 90 % des malades hospitalisés et une mortalité estimée à près de 11 % à 30 jours (14). Cette mortalité n’est pas seulement due aux infections elles-mêmes mais aussi à cause d’une augmentation de la mortalité toute cause confondue et l’augmentation du risque de maladie cardiovasculaire (14).

Insuffisance Rénale et le risque de pneumocoqueRisque d'infection à pneumocoque au cours de l'IRC

L’insuffisance rénale chronique est classiquement un facteur de risque de pneumonie à pneumocoque dans les enquêtes basées sur le codage en hospitalisation (15).
Le risque est multiplié, chez les patients atteints d’IRC :

  • Par un facteur 14 dans la classe d’âge 18-49 ans atteinte d’IRC (15)
     
  • Par un facteur 11 dans la classe d’âge 50-64 ans (15)
     
  • Par un facteur 6,5 dans la classe d’âge 65 ans et plus (15)


Une étude a exploré les causes microbiologiques des pneumonies chez des malades hospitalisés ayant une IRC de stade 3 à 5 (16). Elle a confirmé que les pneumocoques en sont la 1ère cause de pneumonie (28,1 % des cas) et que leur incidence est encore plus élevée chez les malades en hémodialyse (34,1 % des cas).

Taux de pneumonies à pneumocoques chez des patients IRC et sains selon la classe d’âge

D’après Shea et al., 2014

Chez les patients dialysés, une étude française a montré que les pneumonies sont la première cause d’infection avec une fréquence relative de 34% par rapport à l’ensemble des épisodes infectieux (17,18)

Risque de décès lié aux pneumocoques au cours de l'IRC

Le risque de décès lié aux infections invasives à pneumocoques a été récemment exploré dans une grande étude prospective en Belgique (19). Le risque de décès par infection invasive à pneumocoques a été estimé à 29 % chez les malades ayant une insuffisance rénale chronique. Cela plaçait l’IRC au 3ème rang des comorbidités les plus importantes dans le risque de décès lié aux pneumocoques juste après l’alcoolisme et l’insuffisance cardiaque.
 

Si l’on s’intéresse aux pneumonies documentées, le risque de décès estimé est multiplié par un facteur 4 dans le cas des infections invasives à pneumocoques nécessitant une hospitalisation (20).

Taux de létalité des patients hospitalisés pour pneumonie bactériémique à S. pneumoniae selon les comorbidités (1995-1997)

D’après Feikin, 2000, Am J Public Health

Comorbidités associées à l'insuffisance rénale

Comme vu précédemment, le diabète, l’hypertension et les maladies cardio-vasculaires sont au premier rang des comorbidités du patient IRC. Leur prévalence augmente avec la sévérité de l’IRC (21).
 

Certaines comorbidités peuvent aussi augmenter le risque de pneumonie notamment avec la présence d’un diabète ou d’une BPCO.

Risque et prévention des infections à pneumocoques chez les insuffisants rénaux

Comme le risque de pneumonie est très élevé chez les malades atteints d’IRC et que les pneumocoques sont les bactéries à l’origine d’une grande proportion des pneumonies, une indication vaccinale antipneumococcique a été proposée par le Haut Conseil de la Santé Publique en 2017 en utilisant le schéma à 2 doses (5).
 

Vous pouvez consulter le calendrier vaccinal en vigueur afin de connaitre les schémas vaccinaux de la vaccination anti-pneumococcique.

Rôle des professionnels de santé

Les professionnels de santé jouent un rôle majeur dans la prévention des infections chez les insuffisants rénaux chroniques (22).
 

Les professionnels de soins primaires (médecins généralistes, infirmiers, pharmaciens) qui participent au parcours de soin des malades atteints d’insuffisance rénale chronique doivent identifier spécifiquement les vaccins à réaliser selon le calendrier vaccinal en vigueur (contre les pneumocoques mais aussi contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, le zona, etc.) (4)

Exemple de parcours de soins pour les patients atteints de Maladie Rénale Chronique

D’après la HAS, 2012, Guide de soins pour la maladie rénale chronique

Les néphrologues, qui interviennent normalement en 2ème ligne dans le parcours de santé, doivent aussi faire un point régulier sur le statut vaccinal, et promouvoir les vaccins manquants (en particulier, le vaccin antigrippal chaque hiver) (22).
 

Ce sont ces interactions continues entre les acteurs de santé qui vont permettre de réaliser l’ensemble des vaccinations indiquées, chacun intervenant à une étape du parcours de vaccination : prescription (médecin), dispensation (pharmacien), injection et tenue du carnet de vaccination (infirmier et médecin). Ce parcours peut aussi être simplifié en adressant les malades dans des centres de vaccinations ou en réalisant les vaccinations en hémodialyse quand les malades sont à ce stade d’évolution de leur maladie (22).
 

L’ensemble des soignants peut ainsi sensibiliser les malades aux vaccinations et obtenir l’adhésion de ceux-ci aux programmes de prévention des infections, au premier rang desquelles la vaccination joue un rôle majeur (22)

Références
  1. Xu H, Gasparini A, Ishigami J, Mzayen K, Su G, Barany P, et al. eGFR and the Risk of Community-Acquired Infections. Clin J Am Soc Nephrol CJASN.
    7 sept 2017;12(9):1399-408.
  2. Collins AJ, Foley RN, Gilbertson DT, Chen S-C. United States Renal Data System public health surveillance of chronic kidney disease and end-stage renal disease.
    Kidney Int Suppl. 1 juin 2015;5(1):2-7.
  3. USRDS. Morbidity and Mortality in Patients with CKD. In 2017 [cité 15 oct 2018]. Disponible sur: https://www.usrds.org
  4. Ministère des solidarités et de la santé. Calendrier des recommandations vaccinales 2018. 2018.
  5. HCSP. Infections à pneumocoque : recommandations vaccinales pour les adultes [Internet]. Paris: Haut Conseil de la Santé Publique; 2017 mars [cité 13 sept 2018]. Disponible sur: https://www.hcsp.fr
  6. Insuffisance rénale [Internet]. Inserm. [cité 5 sept 2018]. Disponible sur: https://www.inserm.fr
  7. Haute Autorité de Santé - Maladie Rénale Chronique de l’adulte - Parcours de soins [Internet]. 2012. Disponible sur: https://www.has-sante.fr
  8. Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie. Rapport annuel 2016. 2016.
  9. Ishigami J, Grams ME, Chang AR, Carrero JJ, Coresh J, Matsushita K. CKD and Risk for Hospitalization With Infection: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study.
    Am J Kidney Dis. 1 juin 2017;69(6):752-61.
  10. Naqvi SB, Collins AJ. Infectious Complications in Chronic Kidney Disease. Adv Chronic Kidney Dis. 1 juill 2006;13(3):199-204.
  11. Malhotra V, Beniwal P, Pursnani L. Infections in chronic kidney disease. Clin Queries Nephrol. 1 oct 2012;1:253–258.
  12. James MT, Quan H, Tonelli M, Manns BJ, Faris P, Laupland KB, et al. CKD and risk of hospitalization and death with pneumonia. Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. juill 2009;54(1):24-32.
  13. Guo H, Liu J, Collins AJ, Foley RN. Pneumonia in incident dialysis patients—the United States Renal Data System. Nephrol Dial Transplant. 1 févr 2008;23(2):680-6.
  14. Sibbel S, Sato R, Hunt A, Turenne W, Brunelli SM. The clinical and economic burden of pneumonia in patients enrolled in Medicare receiving dialysis: a retrospective, observational cohort study. BMC Nephrol [Internet]. 12 déc 2016 [cité 16 oct 2018];17. Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Shea KM, al. Rates of pneumococcal disease in adults with chronic medical conditions. Open Forum Infect Dis. 27 mai 2014;1.
  16. Viasus D, Garcia-Vidal C, Cruzado JM, Adamuz J, Verdaguer R, Manresa F, et al. Epidemiology, clinical features and outcomes of pneumonia in patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 1 sept 2011;26(9):2899-906.
  17. Rieu P, Touré F. Infections et immunodépression au cours de l’urémie. 2006; Disponible sur: http://www.sfndt.org
  18. Kessler M, Hoen B, Mayeux D, Hestin D, Fontenaille C. Bacteremia in patients on chronic hemodialysis. A multicenter prospective survey. Nephron. 1993;64(1):95-100.
  19. Verhaegen J, Flamaing J, Backer WD, Delaere B, Herck KV, Surmont F, et al. Epidemiology and outcome of invasive pneumococcal disease among adults in Belgium, 2009–2011. Eurosurveillance. 7 août 2014;19(31):20869.
  20. Feikin DR, Schuchat A, Kolczak M, Barrett NL, Harrison LH, Lefkowitz L, et al. Mortality from invasive pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance, 1995-1997. Am J Public Health. févr 2000;90(2):223-9.
  21. United States Renal Data System. Chroninc Kidney Disease in the adult NHANES population. In: Annual Data Report [Internet]. 2009. Disponible sur: https://www.usrds.org
  22. D’après l’avis du Professeur Benjamin Wyplosz, Octobre 2018.
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