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Le diabète et le risque de pneumonie

Les diabètes de type 1 et de type 2 s’accompagnent d’altérations de l’immunité qui exposent les malades à un risque d’infections plus fréquentes et plus graves que dans la population générale (1,2,3). L’âge et les comorbidités associées au diabète (par exemple les maladies cardiovasculaires et l’insuffisance rénale) font augmenter le risque d’infection et en aggrave la morbidité (4). Les infections respiratoires basses (pneumopathie aiguë communautaire ou PAC) occupent le premier rang des infections au cours du diabète avec une fréquence estimée à 15 pour 1000 personnes-années (5). Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) est le responsable de la majorité de ces pneumonies (6,7). Pour ces raisons, le Haut Conseil de la santé publique a récemment recommandé de vacciner systématiquement tous les diabétiques contre les pneumocoques avec un schéma à 2 injections en plus de la vaccination annuelle antigrippale (8,9).

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Diabéte et risque infectieux

Diabète et risque de pneumonie

Prévention vaccinale

Rôle du professionnel de santé

Diabète et risque infectieuxEpidémologie du diabète

L’OMS a estimé qu’il y avait en 2014 environ 422 millions de patients diabétiques. La prévalence chez l’adulte était de 8,5% (10). En France la prévalence du diabète ne cesse d’augmenter ces dernières années. En 2015, 3,7 millions d’adultes (5,4 % de la population) étaient traités pour un diabète. De plus, il a été estimé que 700 000 diabétiques n’étaient pas diagnostiqués diabétiques (11).
 

Environ 10 % des personnes souffrant d’un diabète ont un diabète de type 1 et 90 % ont un diabète de type 2 (11). Dans le dernier cas, le diagnostic est posé le plus souvent après 40 ans (12).  Il est le plus souvent associé à un surpoids et à la sédentarité (10).
Il est estimé que 2 adultes, âgés de plus de 65 ans, sur 10 sont atteints d’un diabète de type 2 (13). Il est également estimé qu’environ la moitié de la population atteinte d’un diabète de type 2 est âgée de 65 ans ou plus (14), et plus de 25% des diabétiques de type 2 ont plus de 75  ans (11).

Prévalence du diabète traité selon l’âge et le sexe en 2009, 2010

D’après le BEH du 9 novembre 2010, n°42-43

Physiopathologie

Le diabète est associé à de nombreuses complications en particulier vasculaires (micro et macro-angiopathie), métaboliques (acido-cétose par exemple), et infectieuses. Ces dernières sont liées à des altérations de l’immunité (3,12) qui se cumulent à celles déjà présents, comme l’immmunosenescence et la présence de comorbidités (maladies pulmonaires, rénales, etc.) (15)

Les infections au cours du diabète

Les complications infectieuses sont un problème fréquent chez les diabétiques puisqu’il est estimé que la moitié d’une cohorte de diabétique est hospitalisée ou consulte dans une année de suivi pour une infection (16). Globalement, le risque d’infection est multiplié par 1,2 mais ce risque n’est pas le même pour toutes les infections (16). La figure suivante, issue d’une revue de la littérature, montre que les 5 infections dont le risque est le plus augmenté au cours du diabète de type 2, sont par ordre décroissant : les infections osseuses, celles du site opératoire, de la peau et des tissus mous, les bactériémies et les infections génito-urinaires (17).

Type d’infections chez le patient diabétique, Odds ratio ajusté ou non ajusté, 2017

D’après Abu-Ashour

Le graphique suivant montre que les 5 infections les plus fréquentes au cours du diabète sont les pneumonies (risque estimé à 15,1 pour 1000 personnes-année ou PA) suivies des infections urinaires (9,6/1000 PA), de la peau et des tissus mous (7,9/1000 PA), intra-abdominales (6/1000 PA) et des septicémies (5,5/1000 PA) (5).

Les infections au cours du diabète peuvent être plus sérieuses ou sujettes à des complications importantes par rapport aux sujets non diabétiques (3). Leur diagnostic peut alors être plus difficile surtout quand elles n’entraînent pas ou peu de symptômes (bactériurie asymptomatique, infection du pied très protéiforme  …) (3).
Cependant, toute infection a tendance à décompenser l’équilibre du diabète avec des complications métaboliques (hypoglycémie, acidocétose et coma) (3).
Comme les diabétiques ont un risque accru d’infection grave, leur prévention est un axe important de la prise en charge du diabète. Il faut prévenir les malades de penser à une cause infectieuse, en particulier, en cas d’hyperglycémie (18,19).

Diabète et risque de pneumonieLes pneumonies aigues communautaires (PAC) au cours du diabète

En population générale, les pneumonies aigues communautaires (PAC) sont très fréquentes, et responsables de 400 à 600 000 nouveaux cas par an en France (20). Elles sont associées à une létalité importante. Ainsi, en France, elles ont entraîné plus de 11 000 décès, soit 3 fois plus que les accidents de la route (21).
 
Au cours du diabète, le risque de pneumonie est globalement multiplié par un facteur 2 (1). Ainsi, les pneumonies représentent le 3ème motif d’hospitalisation pour infection des sujets diabétiques (22). Cependant, les germes en cause ne diffèrent pas de la population générale puisque la bactérie la plus souvent isolée est le pneumocoque avec une prévalence estimée entre 30 et 40 % (6,7).
 
Consultez la thématique dédiée aux pneumonies à pneumocoques.

L'âge et les comorbidités

Le risque de PAC au cours du diabète est augmenté avec l’âge et la présence de comorbidités.
L’âge est un facteur déterminant chez l’adulte. Il a été estimé que les diabétiques âgés de plus de 18 ans ont 3 fois plus de risque de déclarer une pneumonie que les sujets témoins en bonne santé appariés sur l’âge (4). Ce risque est maintenu dans les autres classes d’âge y compris après 65 ans.

Incidence des pneumonies au cours du diabète en fonction de l’âge, 2014

D’après Shea et al.

Le cumul de comorbidités impacte la sensibilité du patient diabétique face à la pneumonie.
Elles sont fréquentes chez le patient diabétique (23) : 80% d’entre eux présentent au moins 2 comorbidités selon une étude européenne. Les comorbidités les plus fréquentes sont les maladies cardiovasculaires et l’insuffisance rénale chronique.
 
Lorsque les comorbidités s’additionnent, le risque des pneumonies toutes causes, à pneumocoques et infections invasives à pneumocoques se multiplient (4).

Incidence de la pneumonie à pneumocoque de l’adulte de plus de 65 ans en fonction du nombre de comorbidités

D’après Shea et al.

*Multiplication du risque par rapport à la population saine de la même classe d’âge (population de référence dans la classe d’âge)

Le poids des comorbidités est tel que l’incidence de PAC toutes causes confondues est équivalente ou supérieure (≥ 3 comorbidités) à celles des malades atteints d’immunodépression (comme une asplénie, une infection par le VIH, une hémopathie, un traitement par immunosuppresseurs, etc.) (4).  

Incidence des pneumonies toutes causes, à pneumocoques et infections invasives à pneumocoques chez les diabétiques en fonction du nombre de facteur de risque (ou comorbidité), 2014

D’après Shea et al.

Relation entre risque de pneumonie et le taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c)

L’HbA1c est une valeur mesurée dans le suivi et l’appréciation de l’évolution du diabète (24).
Il a été démontré que plus ce taux est élevé, plus la mortalité est importante (25).
Mais il apparait que l’élévation de ce taux est aussi corrélé à une augmentation de risque de pneumonie et de BPCO (26)

Taux de mortalité chez les patients diabétiques selon le taux d’HbA1c*,2016

D’après Piffaretti et al.

*P < 0,0001

Gravité des pneumonies à pneumocoque au cours du diabète : hospitalisation et décès

Au cours du diabète, les pneumonies à pneumocoque sont plus graves et plus souvent prises en charge à l’hôpital que chez les témoins non diabétiques (7). Il a ainsi été montré que les pneumonies chez les diabétiques sont beaucoup plus souvent classées à un niveau de gravité plus élevé que chez que les témoins non diabétiques (7).
Il n’est donc pas surprenant d’observer qu’elles sont plus souvent prises en charge à l’hôpital par rapport à des témoins non diabétiques (93% vs 78%, p < 0,001) et que la mortalité est significativement plus fréquente chez les diabétiques que chez les témoins non diabétiques (17% vs 8%, p = 0,002) (7).

Gravité des pneumonies chez les malades avec ou sans diabète, 2005

D’après Falguera et al.

Prévention vaccinale des patients atteints de diabèteVaccination anti-pneumococcique

À la lumière de ces données épidémiologiques, le Haut Conseil de la Santé Publique recommande qu’une vaccination anti-pneumococcique soit réalisée chez les patients atteints de diabète non équilibré par le simple régime (8).
 

Vous pouvez consulter le calendrier vaccinal en vigueur afin de connaitre les schémas vaccinaux de la vaccination anti-pneumococcique.

 

Vaccination contre la grippe

Dans le cadre du suivi du patient diabétique et dans la prévention d’autres risques infectieux, il est nécessaire de le sensibiliser à la vaccination contre la grippe (9,27) .

En effet, les patients diabétiques peuvent être sujets à des complications très graves en cas de grippe (28).

Il est recommandé de se vacciner au début de l’automne, avant la propagation des virus grippaux (28). La vaccination doit se faire de manière annuelle. En effet, les virus de la grippe se modifient chaque année, la composition du vaccin est donc adaptée aux virus les plus susceptibles de circuler pendant l’hiver (28). Un délai de 15 jours et à compter entre le moment où le patient est vacciné et le moment où il est protégé contre la grippe saisonnière (28).
 

Dans le cas des patients diabétiques, la caisse d’assurance maladie leur envoie une invitation et un bon de prise en charge afin de bénéficier gratuitement du vaccin antigrippal (28).
 

Vous pouvez consulter le calendrier vaccinal en vigueur afin de connaitre les schémas vaccinaux de la vaccination contre la grippe.

 

Vaccination contre le tétanos

Dans le cadre du suivi du patient diabétique et dans la prévention d’autres risques infectieux, il est nécessaire de le sensibiliser à la vaccination contre le tétanos (9,27).
La vaccin contre le tétanos est inclut dans un vaccin combiné trivalent comprenant le vaccin contre le tétanos, la diphtérie et la poliomyélite (9).
 

Vous pouvez consulter le calendrier vaccinal en vigueur afin de connaitre les schémas vaccinaux de la vaccination contre le tétanos.

 

Rôle du professionnel de santé (18)

Les professionnels de santé jouent un rôle majeur dans la prévention des infections chez les personnes diabétiques.
 

Ils doivent identifier, chacun à leur niveau, le plus précocement possible les comorbidités modifiables (tabagisme, alcoolisme, surpoids, défaillance d’organe, etc.) et intervenir sur leur cours. Lorsqu’une comorbidité est mise en évidence, chaque professionnel de santé doit anticiper les complications infectieuses qui y sont associées et les prévenir à chaque fois que possible : vaccinations, soin d’un ulcère ou une plaie chronique, surveillance d’un site d’opération chirurgical, etc.
 

Les professionnels de santé, impliqués dans le suivi (médecins généralistes, infirmiers, pharmaciens), doivent identifier spécifiquement les vaccins à réaliser selon les profils du diabétique et le calendrier vaccinal en vigueur (contre les pneumocoques mais aussi contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, le zona, etc.).
 

Les spécialistes, qui interviennent normalement en 2e ligne dans le parcours de santé, doivent aussi faire un point régulier sur le statut vaccinal, et promouvoir les vaccins manquants (en particulier, le vaccin antigrippal chaque hiver).
Ce sont ces interactions continues entre les acteurs de santé qui vont permettre de réaliser l’ensemble des vaccinations indiquées, chacun intervenant à une étape du parcours de vaccination : prescription (médecin), délivrance et conseil (pharmacien), injection et tenue du carnet de vaccination (infirmier et médecin).
 

L’ensemble des soignants va ainsi sensibiliser les malades aux vaccinations et obtenir l’adhésion de ceux-ci aux programmes de prévention des infections, au premier rang desquelles la vaccination joue un rôle majeur.

 

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Références
  1. Vinogradova Y, Hippisley-Cox J, Coupland C. Identification of new risk factors for pneumonia: population-based case-control study. Br J Gen Pract. 1 oct 2009;59(567):e329-38. 
  2. Kornum JB, Thomsen RW, Riis A, Lervang H-H, Schønheyder HC, Sørensen HT. Diabetes, glycemic control, and risk of hospitalization with pneumonia: a population-based case-control study. Diabetes Care. août 2008;31(8):1541-5. 
  3. Casqueiro J, Casqueiro J, Alves C. Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Indian J Endocrinol Metab. mars 2012;16(Suppl1):S27-36. 
  4. Shea KM, al. Rates of pneumococcal disease in adults with chronic medical conditions. Open Forum Infect Dis. Mai 2014;1. 
  5. Mor A, Berencsi K, Nielsen JS, Rungby J, Friborg S, Brandslund I, et al. Rates of Community-based Antibiotic Prescriptions and Hospital-treated Infections in Individuals With and Without Type 2 Diabetes: A Danish Nationwide Cohort Study, 2004–2012. Clin Infect Dis. 15 août 2016;63(4):501-11. 
  6. Di Yacovo S, Garcia-Vidal C, Viasus D, Adamuz J, Oriol I, Gili F, et al. Clinical features, etiology, and outcomes of community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. Medicine (Baltimore). janv 2013;92(1):42-50. 
  7. Falguera M, Pifarre R, Martin A, Sheikh A, Moreno A. Etiology and outcome of community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. Chest. nov 2005;128(5):3233-9. 
  8. HCSP. Infections à pneumocoque : recommandations vaccinales pour les adultes [Internet]. Paris: Haut Conseil de la Santé Publique; 2017 mars [cité 13 sept 2018].
    Disponible sur: https://www.hcsp.fr
  9. Ministère des solidarités et de la santé. Calendrier des recommandations vaccinales 2018 [Internet]. 2018 [cité 8 nov 2018].
    Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/
  10. OMS. Diabète [Internet]. World Health Organization. [cité 2 oct 2018]. Disponible sur: http://www.who.int
  11. Fédération Française des Diabétiques. Les chiffres du diabète en France [Internet]. [cité 2 oct 2018].
    Disponible sur: https://www.federationdesdiabetiques.org/
  12. Ozougwu O. The pathogenesis and pathophysiology of type 1 and type 2 diabetes mellitus. J Physiol Pathophysiol. 30 sept 2013;4(4):46-57. 
  13. Eurostat. Persons reporting a chronic disease, by disease, sex, age and degree of urbanisation [Internet]. 2017 [cité 2 oct 2018].
    Disponible sur: https://ec.europa.eu
  14. Iglay K, Hannachi H, Joseph Howie P, Xu J, Li X, Engel SS, et al. Prevalence and co-prevalence of comorbidities among patients with type 2 diabetes mellitus. Curr Med Res Opin. 2016;32(7):1243-52. 
  15. Martín S, Pérez A, Aldecoa C. Sepsis and Immunosenescence in the Elderly Patient: A Review. Front Med [Internet]. 2017 [cité 10 oct 2018];4.
    Disponible sur: https://www.frontiersin.org
  16. Shah BR, Hux JE. Quantifying the Risk of Infectious Diseases for People With Diabetes. Diabetes Care. 1 févr 2003;26(2):510-3. 
  17. Abu-Ashour W, Twells L, Valcour J, Randell A, Donnan J, Howse P, et al. The association between diabetes mellitus and incident infections: a systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ Open Diabetes Res Care. 1 mai 2017;5(1):e000336. 
  18. D’après l’avis du Professeur Benjamin Wyplosz, Octobre 2018. 
  19. Fédération Française des Diabétiques. Comment faire face à l’hyperglycémie ? [Internet]. [cité 29 oct 2018].
    Disponible sur: https://www.federationdesdiabetiques.org/
  20. Risso K, Guillouet-de-Salavador F. Pneumopathies communautaires non graves : grands classiques et actualité. Lett Pneumol. 2015;XVIII(1):12-9. 
  21. Eurostat. Causes of death - death by country of residence and occurence [Internet]. [cité 3 oct 2018].
    Disponible sur: https://ec.europa.eu/eurostat/fr/
  22. Korbel L, Spencer JD. Diabetes mellitus and infection: an evaluation of hospital utilization and management costs in the United States. J Diabetes Complications. 1 mars 2015;29(2):192-5. 
  23. Du Y, Heidemann C, Gößwald A, Schmich P, Scheidt-Nave C. Prevalence and comorbidity of diabetes mellitus among non-institutionalized older adults in Germany - results of the national telephone health interview survey « German Health Update (GEDA) » 2009. BMC Public Health. 23 févr 2013;13:166. 
  24. Haute Autorité de Santé -. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 [Internet]. 2013 [cité 9 oct 2018].
    Disponible sur: https://www.has-sante.fr
  25. Piffaretti C, Fagot-Campagna A, Antero-Jacquemin J, Latouche A, Mandereau-Bruno L, Fosse-Edorh S. Déterminants de la mortalité des personnes diabétiques de type 2. Cohortes Entred, France, 2002-2013 [Internet]. 2016 [cité 9 oct 2018].
    Disponible sur: https://www.santepubliquefrance.fr
  26. Ehrlich SF, Quesenberry CP, Van Den Eeden SK, Shan J, Ferrara A. Patients diagnosed with diabetes are at increased risk for asthma, chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary fibrosis, and pneumonia but not lung cancer. Diabetes Care. janv 2010;33(1):55-60. 
  27. Haute Autorité de Santé. Diabète de type 2 - Parcours de soins [Internet]. [cité 7 août 2018]. 
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  28. AMELI. Vaccination contre la grippe saisonnière [Internet]. [cité 5 déc 2018]. 
    Disponible sur: https://www.ameli.fr
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