Les "troubles dys", qui touchent une ou plusieurs fonctions cognitives, sont durables et peuvent affecter le langage oral, le langage écrit (lecture, orthographe), le calcul, les fonctions praxiques gestuelles et/ou visuospatiales ainsi que les fonctions transversales (attention, mémoire, fonctions exécutives)⁽¹⁾. Ces troubles ont des répercussions sur le quotidien, qui se traduisent souvent chez l'enfant par des difficultés dans les apprentissages. Certains signes d'alerte permettent de les repérer précocement. La HAS confirme le rôle important du médecin généraliste et du pédiatre dans ce repérage⁽²⁾. Faisons donc le point sur les bonnes pratiques pour ne pas passer à côté de ces patients au parcours de soin particulier. 

Troubles dys: une diversité qui rend le diagnostic complexe

Les troubles dys, également appelés TSLA (troubles spécifiques du langage et des apprentissages), concernent 8 % des enfants par classe d'âge, tous troubles confondus⁽³⁾. Ils sont répertoriés dans le DSM-5 et se répartissent selon 6 typologies⁽³⁾:

   – dysphasie : troubles du langage
   – dyslexies : troubles des apprentissages avec déficit en lecture
   – dysorthographie : troubles des apprentissages avec déficit de l'expression écrite
   – dyscalculie : troubles des apprentissages avec déficit du calcul
   – dyspraxie et certaines dysgraphies : troubles du développement de la coordination
   –  TDAH : troubles de l'attention avec ou sans hyperactivité

Si certains troubles et déficits peuvent être remarqués et signalés par les parents ou l'entourage, ils doivent, pour être considérés comme des troubles de l'apprentissage, remplir plusieurs critères⁽³⁾ :
   – les troubles doivent être confirmés par une évaluation précise à l'aide d'outils standardisés qui fixent des normes
      en fonction de l'âge;
   – une autre pathologie ou une carence socioculturelle n'explique pas totalement le trouble;
   – les troubles durent depuis plus de 6 mois, malgré une prise en charge individualisée et une adaptation
      pédagogique ciblée ;
   – les troubles se manifestent dans les premières étapes du développement de l'enfant, même si leur repérage peut
      intervenir plus tard, selon les stratégies de compensation mises en place.
   – les troubles ont des conséquences sur les résultats scolaires, la vie professionnelle ou le quotidien.

Troubles dys : ne pas passer à côté

Concernant les enfants, certaines difficultés persistantes décrites par les parents, constatées par les enseignants ou observées par le médecin ou le pédiatre lors des 20 examens médicaux obligatoires, de la naissance à l'âge de 6 ans, doivent alerter: lenteur, maladresse, difficulté dans le langage, refus d'écrire, rejet de l'école, agitation, comportement d'évitement, douleurs, sommeil, humeur et/ou appétit perturbé⁽²⁾. Il n'est pas rare que plusieurs troubles soient associés, ce qui rend le diagnostic d'autant plus difficile et retarde la prise en charge⁽³⁾. En effet, selon l'Inserm, 40% des enfants dys présentent plusieurs troubles des apprentissages, certains troubles étant fréquemment associés : par exemple dyscalculie et dyspraxie, dysphasie et dyslexie⁽⁴⁾.

Aussi, selon la nature des troubles et du TSLA suspecté, différentes actions doivent être mises en oeuvre, dont bien souvent un bilan auprès d'un spécialiste: orthophoniste, psychomotricien, ergothérapeute et/ou psychologue clinicien spécialisé en neuropsychologie⁽¹⁾.

La HAS a établi un tableau récapitulatif des différents signes d'alerte concernant les TSLA et des actions à mettre en oeuvre, par tranche d'âge⁽⁵⁾.

La précocité du diagnostic est essentielle pour évaluer le degré et la nature des troubles et, donc, la nature de la prise en charge à mettre en oeuvre. À défaut, d'autres difficultés, conséquences des troubles dys non diagnostiqués, viendraient s'ajouter : décrochage scolaire, troubles émotionnels secondaires, difficultés d'insertion sociale et professionnelle...⁽³⁾ .

Les difficultés d'organisation entre les différents professionnels et avec les parents ont entraîné parfois d'importantes disparités géographiques et socioéconomiques dans l'accès aux ressources à disposition des patients. Face à ce constat, la Commission nationale de la naissance et de la santé de l'enfant propose, en 2013, une organisation du parcours en 3 niveaux de recours aux soins⁽³⁾.

Troubles dys : des parcours de santé adaptés et homogènes

La HAS insiste sur le besoin d'articuler le projet de soins avec le projet de scolarisation, et d'impliquer tous les acteurs: professionnels de santé, famille, école et, bien sûr, l'enfant lui-même⁽³⁾.
Le projet de soins est centré autour d'un axe rééducatif (orthophonie, psychomotricité, ergothérapie, orthoptie, etc.), complété si nécessaire par des composantes psychologiques et/ou médicales⁽³⁾.
La HAS organise les recours aux soins au sein de 3 situations distinctes - simple, complexe, très complexe - auxquelles correspondent 3 niveaux d'implication graduels. La prise en charge est gérée par une équipe pluridisciplinaire et coordonnée pour s'adapter au mieux à chacun des enfants⁽³⁾.

Niveau 1:
Situations simples (principalement les troubles du langage écrit et certains troubles de l'écriture) avec prise en charge de proximité: médecin de l'enfant (généraliste ou pédiatre) en relation avec le médecin scolaire ou la protection maternelle et infantile (PMI), orthophoniste, ergothérapeute ou psychomotricien.⁽³⁾

Niveau 2: 
Situations complexes nécessitant des équipes spécialisées pluridisciplinaires de proximité avec une prise en charge selon une base commune neurocognitive (médecin spécialisé dans les TSLA, psychologues et rééducateurs formés aux TSLA : psychologue spécialisé en neuropsychologie, orthophoniste, psychomotricien, ergothérapeute, autres ressources si nécessaire).⁽³⁾

Niveau 3 :
Situations très complexes relevant de l'expertise des centres de référence des troubles du langage et des apprentissages (CRTLA) attachés à des équipes hospitalières universitaires. Ces situations très complexes sont souvent identifiées par les critères d'orientation des niveaux 2 ou 1.⁽³⁾

Ces niveaux ne sont pas cloisonnés. Le parcours de soins doit rester fluide et les équipes des différents niveaux doivent travailler en concertation pour toujours apporter la réponse la plus adaptée à l'enfant. Ainsi, un enfant suivi en niveau 2 dont les difficultés diminuent pourra revenir sur un parcours de soins de niveau 1⁽³⁾.

Comment améliorer le parcours de santé d'un enfant avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages ? 

Si la prise en charge thérapeutique et la rééducation sont nécessaires, ne doivent pas pour autant être négligées les stratégies de compensation, pour apprendre à vivre avec son trouble et limiter son impact sur la vie quotidienne. Le médecin généraliste ou le pédiatre sera donc en première ligne pour s'adresser au médecin de l'Education Nationale et mettre en place un plan d'accompagnement personnalisé. À ce volet pédagogique du suivi s'ajoute également une orientation des parents vers les associations, notamment la FFDYS (fédération française des DYS), très active tant sur le dépistage que sur la scolarisation, la formation et l'emploi des personnes dys⁽⁶⁾. 

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1. HAS. Synthèse du guide Parcours de Santé. Comment améliorer le parcours de santé d'un enfant avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages? Décembre 2017.
2. HAS. Parcours de santé. Rôle du médecin de l'enfant intervenant dans le premier niveau de recours aux soins.
Décembre 2017.
3. HAS. Les Parcours de Soins. Comment améliorer le parcours de santé d'un enfant avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages? Décembre 2017.
4. INSERM. Troubles des apprentissages. Mis à jour le 1er Octobre 2014.
https//www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/troubles-apprentissages - Site consulté le 17 Juin 2018.
5. HAS. Parcours de santé. Signes d'alerte à l'intention du médecin de premier recours et actions à mettre en œuvre. Décembre 2017.
6. Fédération Française des DYS. Site consulté le 17 Juin 2018. http://www.ffdys.com