Diagnostic
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Le diagnostic du déficit en hormone de croissance GHD reste difficile à établir. Cependant, il est important qu’il soit posé le plus précocement possible afin d’optimiser la prise en charge du patient.
Le diagnostic du GHD doit être le plus fiable et précoce possible(1,2)
En effet, une prise en charge tardive peut avoir des conséquences importantes :
• Psychologiques : une petite taille définitive peut être difficile à vivre pour le patient
• Cliniques : risque de complications, notamment cardiovasculaires et osseuses
L’absence de diagnostic peut être délétère car le traitement par hormone de croissance peut se révéler efficace et bénéfique si il est prescrit de manière appropriée. Un diagnostic établi à tort risque de mener à la prescription d’un traitement long, contraignant, coûteux et exposant potentiellement à des effets indésirables.
Chez l’enfant
Signes cliniques
Le tableau clinique est différent selon que le GHD soit congénital ou acquis.(3)
| GHD congénital (3) | GHD acquis (3) |
|
• Taille légèrement diminuée Par la suite : retard de croissance statural au premier plan |
• Retard de croissance important • Ratio poids/taille augmenté • Visage « poupin » : ensellure nasale marquée, front bombé, cheveux fins • Voix infantile • Puberté retardée |
Quand faut-il rechercher un GHD ?(2)
1. Retard statural sévère (taille < - 3 DS)
2. Différence supérieure à 1,5 DS entre la taille de l’enfant et sa taille cible génétique
3. Retard statural (taille < - 2 DS) associé à
• Un ralentissement de la vitesse de croissance d’au moins 1 DS sur une année
• Ou une perte de 0,5 DS sur une année
4. En l’absence de retard statural (taille ≥ -2DS), voici les éléments permettant de suspecter un GHD acquis :
• Un ralentissement de la vitesse de croissance d’au moins 2 DS sur une année
• Ou une perte de 1,5 DS sur 2 années
5. Signes cliniques évocateurs de lésion intracrânienne
6. Signes cliniques évocateurs d’autres déficits antéhypophysaires (MHPD)
7. Symptômes néonataux et signes de GHD
Comment établir le diagnostic de GHD ?
Il faut avant tout éliminer les causes fréquentes de retard statural en réalisant(3,4) :
• Un interrogatoire et un examen physique approfondi et ciblé
• Une étude auxologique complète
• Un bilan biologique : numération formule sanguine, bilan phosphocalcique, VS, CRP (protéine C réactive), fonction rénale et hépatique, TSH et T4L, anticorps anti-transglutaminase…
• Une radiographie de la main et du poignet gauche de face afin de déterminer l’âge osseux
• D’autres examens pourront être réalisés en fonction de l’orientation clinique : caryotype (notamment chez la fille pour rechercher un syndrome de Turner), cortisolurie des 24h, radiographies osseuses…
Le dosage de la GH de base n’est pas considéré comme un test diagnostique du GHD en raison du caractère pulsatile de la sécrétion de GH au cours de la journée (prédominance nocturne)(3).
Pour confirmer le diagnostic de GHD, le bilan doit être complété par(3,4,5,6) :
1. Un dosage de base d’IGF-1 ± IGFBP-3 (Insulin-like Growth Factor-Binding Protein 3)
2. Un test de stimulation de la GH est indispensable pour confirmer le diagnostic
• Après élimination d’une hypothyroïdie (diminue la réponse au test)
• Un pic de GH < 10 mUI/L est en faveur d’un GHD
• Un pic de GH > 20 mUI/L est en faveur d’une réponse normale
• Entre les 2, on parle de déficit partiel en GH. Un second test de stimulation est alors nécessaire.
La confirmation du diagnostic nécessite donc la réalisation de tests de stimulation de la GH. Cependant, il existe de nombreuses limites à l’utilisation de ces tests(3) :
• Ils ne sont pas physiologiques
• Le seuil d’une concentration en GH « normale » a été fixé de manière arbitraire, sans tenir compte de l’âge de l’enfant, du statut pubertaire ni du test de stimulation utilisé
• L’obésité diminue la réponse aux tests de stimulation (risque de faux-positif)
• Ces tests ne permettent pas toujours de différencier une petite taille constitutionnelle d’un déficit partiel en GH
• Ces tests sont coûteux, longs et potentiellement source d’effets secondaires.
La confirmation du GHD par un test de stimulation n’est pas nécessaire en cas de (3) :
• Retard statural (taille < - 2DS) associé à une anomalie structurelle hypothalamohypophysaire et à au moins un autre déficit antéhypophysaire
• Nouveau-né ayant un taux de GH de base inférieur à 5 μg/L et au moins un autre déficit antéhypophysaire et/ou une anomalie structurelle triple de la région hypothalamo-hypophysaire (post-hypophyse ectopique avec hypoplasie hypophysaire et anomalie de la tige pituitaire).
3. Une IRM hypothalamo-hypophysaire peut être requise chez les patients ayant un GHD avéré
4. Une évaluation hormonale des autres axes hypophysaires à la recherche de déficits associés
5. Si le GHD est isolé, 2 tests de stimulation différents sont requis. Cependant, un seul test suffit en cas d’antécédent de maladie du système nerveux central, antécédent d’irradiation, mutation génétique connue pouvant induire un GHD ou une insuffisance antéhypophysaire
Le diagnostic n’est donc pas aisé à établir et repose en réalité sur un faisceau d’arguments : clinique avec analyse auxologique, radiologique, taux d’IGF-1, réponse au test de stimulation de la GH.(3)
Pour plus d'informations, se référer à la notice du produit utilisé.
Diagnostic clinique(7)
Les signes cliniques pouvant être observés chez l’adulte sont très peu spécifiques :
- Ayant de multiples actions au sein de l’organisme, un déficit en hormone de croissance peut également avoir un impact négatif sur le développement musculaire, la minéralisation et la maturation osseuse, et le métabolisme
- Une petite taille pourrait être à l’origine de difficultés d’adaptation et de comportement chez l’enfant et chez l’adulte, même si dans leur ensemble, ces données restent à être investiguées et confirmées. Dans cette optique, un traitement visant à obtenir un gain de taille pourrait permettre d’améliorer la qualité de vie de ces patients
- L’hormone de croissance intervient également dans le fonctionnement d’autres organes. Elle permet notamment de favoriser le développement musculaire, et a un impact métabolique en optimisant la répartition masse maigre/masse grasse et contribue au maintien de la glycémie.
- Diminution de l'espérance de vie principalement secondaire au retentissement cardiovasculaire
Confirmation biologique du diagnostic : Recommandations de l’Endocrine Society (2011)(8)
| Chez l'adulte |
| 1. Il est recommandé de rechercher un GHD acquis en cas de pathologie hypothalamohypophysaire, d’antécédent de radiothérapie cérébrale, de traumatisme crânien ou d’association à un ou plusieurs autres déficits hormonaux hypophysaires. 2. L’hypoglycémie insulinique et le test combiné GHRH-Arginine sont les tests de stimulation de la GH de référence pour confirmer le diagnostic. Cependant, le test combiné GHRH-Arginine peut être faussement positif, par exemple cas de GHD récent secondaire à une anomalie hypothalamique. 3. Si l’hypoglycémie insulinique est contre-indiquée et le test combiné GHRH-Arginine non disponible, un test de stimulation par le Glucagon peut être utilisé en seconde intention. 4. Le GHD idiopathique isolé de l’adulte est très rare et le risque de faux-positif est élevé lors d’un test unique de stimulation de la GH. Deux tests de stimulation sont donc recommandés dans ces cas. Dans les autres cas, un seul test de stimulation suffit. 5. En cas de faibles taux d’IGF-1 associé à au moins 3 déficits hypophysaires, la probabilité d’un GHD est élevée et la réalisation d’un test de stimulation de la GH est optionnelle. 6. Un taux normal d’IGF-1 ne permet pas d’exclure le diagnostic de GHD mais rend obligatoire la réalisation d’un test de stimulation pour établir le diagnostic. |
| Chez l'enfant ayant un GHD et devenu adulte |
| 1. Il est recommandé de confirmer la persistance du GHD à l’âge adulte lorsque le patient est candidat à la poursuite du traitement par hormone de croissance. En effet, un GHD isolé idiopathique diagnostiqué dans l’enfance peut disparaitre à l’âge adulte. Cette confirmation repose sur la réalisation d’un test de stimulation de la GH après un mois d’arrêt du traitement par hormone de croissance. 2. Lorsque le GHD est secondaire à une cause irréversible (cause génétique, lésion hypothalamo-hypophysaire définitive associés à d’autres déficits hormonaux), un taux bas d’IGF-1 après un mois d’arrêt du traitement par hormone de croissance est suffisant pour confirmer le diagnostic. Il n’y a pas de nécessité de réaliser un test de stimulation de la GH. |
Pour plus d’informations, se référer à la notice du produit utilisé.
Références
1. Soumeya Fedala N, Haddam AEM, Zenati A, Chentli F. Le déficit en hormone de croissance chez l’enfant : formes cliniques et biologiques. Rev Francoph Lab. 1 avr 2009;2009(411):63-70.
2. Murray PG, Dattani MT, Clayton PE. Controversies in the diagnosis and management of growth hormone deficiency in childhood and adolescence. Arch Dis Child. 1 janv 2016;101(1):96-100.
3. Richmond EJ, et al. Diagnosis of growth hormone deficiency in children - UpToDate. 2017 [cité 12 févr 2018];
4. Brauner R. Conduite pratique devant une anomalie de la croissance [Internet]. EM-Consulte. [cité 10 févr 2018].
5. Growth Hormone Research Society. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. GH Research Society. J Clin Endocrinol Metab. nov 2000;85(11):3990-3.
6. Bouhours-Nouet N, Gatelais F, Coutant R. L’enfant petit avec déficit en hormone de croissance. Mt Pédiatrie. 2016;9(4):220-30.
7. Carroll PV, Christ ER, Bengtsson BA, et al. Growth hormone deficiency in adulthood and the effects of growth hormone replacement: a review. Growth Hormone Research Society Scientific Committee. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:382.
8. Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, Merriam GR, Vance ML, Endocrine Society. Evaluation and treatment of adult growth hormone deficiency : an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. juin 2011;96(6):1587-609.
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