Les signes cliniques et physiopathologiques de la vulvo-vaginite atrophique liée à la ménopause

La vulvo-vaginite atrophique (VVA) liée à la ménopause se manifeste suite à la diminution des taux d’estrogènes. Ce syndrome génito-urinaire affecte aussi bien les activités quotidiennes que le relationnel, la sexualité et la qualité de vie des patientes.(1) Compte tenu de l’espérance de vie des femmes aujourd’hui, elles sont susceptibles d’être concernées durant 1/3 de leur vie.(1)

Le tractus uro-génital : un des organes les plus atteints (2)
Le tractus uro-génital est particulièrement sensible à la baisse des estrogènes. Environ une femme ménopausée sur deux aura des signes liés à cette atrophie uro-génitale, avec des répercussions sur la fonction sexuelle et la qualité de vie. L'atrophie vaginale devient cliniquement visible 4 à 5 ans après la ménopause, et des modifications physiologiques, aussi bien que des plaintes des patientes, sont présentes chez 25 à 50 % des femmes ménopausées.

Modifications physiologiques vaginales liées à la baisse des taux d’estrogène

D’après Johnston SL (3)

Chez une femme ménopausée, le taux d’estradiol plasmatique tombe à 20 pg/ml alors qu’il évolue entre 40 et 400 pg/ml avant la ménopause. La physiologie vaginale et l’apparition de symptômes reflète cette évolution des taux d’estradiol circulant.(2)

Effets des estrogènes sur l’épithélium vaginal (2)

(extrait de Sturdee et al.)

En l’absence d’estrogènes, la prolifération des tissus de soutien augmente, l’élastine se fragmente et le collagène devient hyalinisé, entrainant un certain nombre de modifications, de signes et de symptômes dont les délais d’apparition sont variables.(2)


Modifications, signes et symptômes urogénitaux liés aux déficits en estrogènes (extrait de Sturdee et al.) (2)

    Vagin
  • Sécheresse et hydratation insuffisante
  • Diminution du flux sanguin
  • Dyspareunie
  • Prurit
  • Sensation de brûlures
  • Douleurs
  • Perte d’élasticité
  • Amincissement des tissus vaginaux et altération de la kératinisation
  • Anomalies muqueuses incluant des pétéchies, des microfissures, ulcération et inflammation
  • Raccourcissement, fibrose, fermeture de la cavité vaginale et/ou amincissement de l’entrée du vagin
  • Perte du relief du fornix et des plis vaginaux
  • Susceptibilité aux blessures mécanique
  • Difficultés à cicatriser
  • Index de la maturation vaginale anormal : diminution du pourcentage des cellules superficielles et augmentation des cellules parabasales
  • Dimunition du contenu en glycogène des cellules de l’épithélium vaginal
  • Modification de la flore vaginale au profit des micro-organismes pathogènes
  • Augmentation du pH vaginal au-dessus de 5
  • Leucorrhées et/ou pertes louches
  • Infiltration des couches sous-muqueuses par des lymphocytes et des cellules plasmatiques

    Vulve
  • Perte du contenu graisseux des lèvres
  • Perte du relief des lèvres et de la séparation entre les grandes et petites lèvres
  • Raccourcissement du prépuce et exposition plus importante du clitoris
  • Susceptibilité aux substances irritantes chimiques et physiques, aux traumatismes mécaniques et aux infections
  • Perte des poils pubiens
Vessie et urètre
  • Augmentation du résidu vésical post-mictionnel
  • Diminution de la capacité de la vessie
  • Diminution de la pression maximale du détrusor pendant la miction
  • Diminution du seuil de sensibilité à l'extension de la vessie (seuil du sentiment de la nécessité d'uriner)
  • Diminution de la pression de fermeture urétrale
  • Diminution de la perfusion du plexus veineux péri-urétral
  • Diminution du flux d’urine au niveau de l’urètre
  • Diminution de l’index de maturation urètrale : diminution du pourcentage des cellules superficielles et augmentation des cellules parabasales
  • Incontinence urinaire
  • Infections urinaires récidivantes
  • Anomalies de la biosynthèse du collagène dans le tissu de soutien péri-utéral
  • Symptômes de dysurie, de nocturie et de mictions impérieuses

Manifestations cliniques et handicap au quotidien (2)
La diminution du taux d’estrogènes circulants est étroitement corrélée à la diminution de la flore saprophyte du vagin, à l’augmentation du pH, la modification de la morphologie de l’épithélium, une diminution de la vascularisation et une diminution importante des sécrétions vaginales (qui peuvent être 2,5 fois moindre que chez une femme en période d’activité génitale).

Les femmes souffrent de sécheresse, avec des douleurs liées ou non aux relations sexuelles. Elles peuvent avoir des troubles urinaires (urgences mictionnelles, infections…), une perte de la libido et des troubles sexuels, et de nombreux autres inconvénients au quotidien.
 
Les répercussions de ces troubles interviennent au niveau physique, psychologique, social et altèrent significativement la qualité de vie des patientes.  
Selon l‘International Menopause Society, les patientes doivent être diagnostiquées et traitées dans les meilleurs délais afin d’éviter une cascade d’événements qui ne se résoudront pas spontanément.  


Alors que l’atrophie vaginale consécutive au tarissement de la production d’estradiol par l’ovaire survient progressivement, la réponse vaginale au traitement estrogénique est rapide. (2)


1. Palma F et al. Vaginal atrophy of women in postmenopause. Results from a multicentric observational study The AGATA study. Maturitas. 2015 : 1-5
2. Sturdee DW, Panay N. Recommandations pour la prise en charge de l’atrophie vaginale post ménopausique. Climacterics. 2010 ; Early Online : 1-28
3. Johnston SL. The recognition and management of atrophic vaginitis. Geriatrics and aging. 2002 ; 5 (7) : 9-15