Saignements sous contraceptif, un trouble relativement fréquent à ne pas sous-estimer

Les troubles du cycle, méno/métrorragies et spotting sous contraceptifs sont relativement fréquents et dépendent du type de contraception utilisée. Ils constituent un facteur majeur de non-observance. (1) 

Un contrôle de cycle imparfait est une cause majeure d’arrêt du traitement (1)

Les taux d’arrêt d’une contraception orale (CO) retrouvés dans des revues Cochrane se situent entre 8 et 18% à 6 mois et atteignent 25,5 à 28,7% à un an ou plus. Ces taux sont élevés et majoritairement dus à un contrôle imparfait du cycle. (1)
D’une manière générale, les pilules combinées faiblement dosées en estrogènes (20 µg d’éthinylestradiol) font saigner plus souvent que les pilules combinées dosées à 30 ou 35 µg.
L’oubli de pilule ou une utilisation imparfaite d’un anneau vaginal contraceptif peuvent entrainer des métrorragies. (2)

Les mécanismes susceptibles d’agir sur les saignements sont nombreux (1)

Les estrogènes et la progestérone ont une action sur la vascularisation endométriale. En 1ère phase de cycle, les estrogènes développent les artérioles et les capillaires. Ils sont impliqués dans le contrôle de transcription de gènes agissant sur la vasodilatation et l’eutrophie des vaisseaux.
La progestérone agit sur le développement des artérioles spiralées et des capillaires. Elle entraîne via le stroma décidualisé, la synthèse de facteurs hémostatiques qui participent à l’intégrité vasculaire et s’opposent à la libération de différentes protéases impliquées dans la desquamation de fin de cycle.
Les progestatifs de synthèse peuvent avoir une action différente en fragilisant les capillaires et en étant angiogénétiques de façon aberrante.

Oubli ou utilisation incorrecte peuvent déclencher une sécrétion de FSH et d’hormones stéroïdiennes endogènes aboutissant à une stimulation de l’endomètre et à des métrorragies. (2)

Les actions de la CO sur l’endomètre répondent à de multiples facteurs (1)

L’action des CO sur l’endomètre dépend du ratio estrogène/progestatif/androgène au niveau endométrial, des variations estrogéniques (responsables de saignements en phase de décroissance). (1)

Influence de la contraception estroprogestative sur l’hémostase endométriale (1)

Elle va dépendre :

  • Des propriétés intrinsèques des composés
  • Des doses administrées
  • Du métabolisme systémique de la patiente qui peut varier d’une personne à l’autre, voire d’un jour à l’autre
  • De possibles interactions médicamenteuses (voir ci-dessous)

Le cas de la contraception orale progestative

Les saignements inattendus constituent un des principaux inconvénients de cette contraception. (2) Les effets de cette contraception sont dépendants de la nature du progestatif utilisé et des taux d’estrogènes endogènes persistants chez la patiente. Ces derniers peuvent varier d’un déficit relatif en estrogènes à une hyperestrogénie relative. (1)

Explication saignement  intercurrent

En pratique

  • En premier lieu, il convient d’éliminer une potentielle cause organique : infection, polype, myome sous-muqueux, polype/hyperplasie endométriale, adénomyose, kyste ovarien (1)
  • S’interroger sur une anomalie sous-jacente de la coagulation (1)
  • Il faut bien interroger les patientes sur un possible oubli de contraceptif, cause fréquente de saignement (1)
  • Dans un 1er temps, il est logique de conseiller une association plus estrogénique ou un produit plus antigonadotrope s’il existe des arguments en faveur d’un effet antigonadotrope incomplet (kyste fonctionnel) (1)
  • Eventuellement proposer une administration continue en cas de ménorragies (et non de métrorragies) (1)
  • Si plusieurs essais s’avèrent infructueux, envisager un autre mode contraceptif

Références:
1. Gompel A. Métrorragies sous contraceptifs : attitude thérapeutique. J Gyn Obst Biol Repr. 2008 ; 37 : S356-364
2. Hickey M and Fraser I-S. Iatrogenic unscheduled (breakthrough) endometrial bleeding. Rev Endocr Metab Disord 2012;13:301-8