Recommandations pour la prise en charge des douleurs neuropathiques : les grandes lignes

Les douleurs neuropathiques ne répondent pas aux antalgiques usuels et ne répondent pas ou peu aux antalgiques de palier 1, tels que le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens; d’autres classes thérapeutiques doivent être envisagées(1). Par exemple : un antidépresseur tricyclique, un antiépileptique gabapentinoïde, un antidépresseur IRSNA (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline), des opiacés(1) et la capsaïcine(2). Le choix du traitement repose sur l’efficacité la mieux établie, le meilleur rapport bénéfice/sécurité d’emploi et une éventuelle action conjointe sur les comorbidités des douleurs neuropathiques que sont l’anxiété, la dépression et les troubles du sommeil.

Prise en charge des douleurs neuropathiques : des grands principes à appliquer (1)

En première intention, la prise en charge repose avant tout sur une monothérapie.

Mise en place des traitements

Ils s’instaurent avec une titration : début avec de faibles doses ensuite augmentées par paliers en fonction de l’efficacité et de la tolérance pour les traitements systémiques (il est recommandé d’évaluer l’efficacité et la tolérance au cours du premier mois de traitement). Si la tolérance l’autorise, la titration doit être poursuivie, jusqu’aux doses maximales reconnues comme efficaces avant de juger d’un échec au traitement.

Poursuite du traitement au moins 6 mois

Un traitement efficace et toléré doit être poursuivi pendant plusieurs mois (au moins 6). Réévaluation de la tolérance et de l’efficacité à la fin de la titration, puis de façon régulière. Réduction possible des posologies au bout de 6 à 8 mois de traitement efficace à doses stables.

En cas d'échec complet ou d'effets secondaires importants au traitement de 1ère intention

Il est légitime de substituer le traitement par une autre classe thérapeutique d’efficacité démontrée (par exemple tricyclique par antiépileptique ou inversement).

En cas d’efficacité partielle d’un traitement de 1ère intention

On peut proposer une association médicamenteuse de médicaments de 1ère intention, en privilégiant la combinaison de classes thérapeutiques distinctes ou de traitements de mécanisme d’action complémentaire, en tenant compte du risque de certaines associations médicamenteuses.

Il convient de se préoccuper des troubles associés :

  • Traiter spécifiquement l’anxiété, la dépression et/ou les troubles du sommeil si le traitement des douleurs est insuffisant ou ces troubles associés jugés suffisamment intenses
  • Traiter les autres types de douleurs souvent associées aux douleurs neuropathiques

Ce traitement ne doit pas dispenser d’un traitement de la cause, si cela est possible.

Les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique à haut niveau de preuve (grade A)(1)

En 1ère intention, la prescription en monothérapie d’un antidépresseur tricyclique ou d’un antiépileptique gabapentinoïde est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique d’étiologie variée. Le choix entre les classes s’effectue en fonction du contexte, des comorbidités associées, de la sécurité d’emploi et du coût, certains médicaments bénéficiant d’une efficacité supplémentaire sur les troubles anxieux ou dépressifs ou encore sur les troubles du sommeil.

Le recours aux opioïdes forts dans les douleurs chroniques non cancéreuses ne doit être proposé qu’après échec des autres traitements disponibles, en s’entourant des précautions d’emploi usuelles de l’utilisation des morphiniques au long cours. Cette classe peut, le cas échéant, être utilisée en association. D’autres molécules sont également efficaces dans un nombre restreint d’étiologies. Selon les cas, elles s’adressent strictement aux polyneuropathies douloureuses du diabète ou aux polyneuropathies sensitives, ou encore strictement aux douleurs post-zostériennes en cas d’allodynie aux frottements.

Enfin, il est recommandé d’expliquer au patient de façon simple les mécanismes de la douleur neuropathique et les enjeux des traitements.

Pour accéder à l'essentiel des informations à délivrer aux patients, cliquer ici (1).

Références :

(1) Martinez V et al. Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD). Douleurs (évaluation-diagnostic-traitement. 2010 : 11, 3-21
(2) Finnerup NB et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015; 162–73