AVC : physiopathologie sous-jacente complexe

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent une cause importante de mortalité et d’invalidité. En 2007, l’incidence en France était d’environ 130 000 cas par an, à l’origine de 40 000 décès et de lourds handicaps pour 30 000 patients. (1)


 Les deux principaux types d’AVC sont les suivants : ischémique et hémorragique, représentant respectivement 87 % et 13 % des AVC. (2)

Ischémique ou hémorragique : la physiopathologie sous-jacente est complexe

AVC ischémique

Les lésions provoquées par un AVC ischémique proviennent d’une série d’événements cellulaires consécutifs à la perturbation ou à l’interruption du débit sanguin vers le cerveau ; la durée, la sévérité et la localisation de l’ischémie déterminant la sévérité de l’événement. Un AVC ischémique peut se manifester sous forme d’un AVC thrombotique (thrombose d’un large vaisseau et thrombose d’un petit vaisseau), d’un AVC embolique (avec ou sans facteur cardiaque et/ou artériel connu), et d’une hypoperfusion systémique ou d’une thrombose veineuse. (3)

L’athérosclérose, la pathologie sous-jacente d’une ischémie cérébrale et cardiaque, est caractérisée par l’accumulation de lipides, de débris cellulaires, de calcium et d’autres substances dans la paroi interne d’une artère. (4)

La formation de lésions athéroscléreuses s’étale sur plusieurs décennies et semble se manifester par les lésions suivantes :

  • Des stries lipidiques, les lésions les plus précoces apparaissant en premier au cours de l’enfance 
  • Des lésions plus avancées se produisant tardivement au cours de l’enfance et précocement au cours de l’adolescence 
  • Des plaques fibreuses compliquées apparaissant dans la troisième décennie de la vie. (3)

La diffusion passive des lipides dans l’espace sub-endothélial provoque la formation de plaques, qui deviennent instables lorsque leur chape s’amincit. La rupture de ces plaques athéroscléreuses provoque l’adhérence des plaquettes à l’endothélium lésé, qui entraîne à son tour la libération de facteurs initiant la cascade de la coagulation et la formation d’un caillot ou thrombus riche en plaquettes. (4)

L’ischémie provoque des lésions cérébrales en activant la cascade ischémique, qui évolue d’une déplétion locale en oxygène ou en glucose, entraînant à son tour l’absence de production de composés phosphate hautement énergétiques (c’est-à-dire, adénosine triphosphate) et engageant la survie du tissu cellulaire. (3)

Dans une région du cerveau hypoperfusée, mais encore viable – la pénombre ischémique – le tissu peut être sauvé si le débit sanguin est restauré dans un délai très court. (5)



Des preuves de plus en plus nombreuses indiquent qu’un processus inflammatoire participe au développement de l’AVC ischémique. (3) La protéine C réactive, un marqueur de l’inflammation ayant fait l’objet de recherches importantes, semble être un facteur prédictif potentiel de l’AVC ischémique. (7)
Des facteurs génétiques pourraient également jouer un rôle dans la physiopathogenèse de l’AVC ischémique. La base génétique de l’AVC ischémique devrait être polygénique, chacun des gènes conférant un petit risque relatif. (3)

AVC hémorragique

L’hémorragie intracérébrale (HIC) est le type le plus fréquent d’AVC hémorragique, qui se produit lorsqu’un vaisseau sanguin se rompt dans le cerveau et que le sang se répand dans le tissu cérébral environnant. Une hypertension artérielle chronique est le principal facteur de risque d’HIC, dans la mesure où elle est responsable de près de 60 % des cas. Avec le temps, si l’hypertension est prolongée, les cellules musculaires lisses des artérioles prolifèrent, finissent par mourir et la media est remplacée par du collagène, entraînant une diminution du tonus et de l’élasticité des vaisseaux, et provoquant finalement une dilatation qui conduit à l’anévrisme. Ces microanévrismes (anévrismes de Charcot-Bouchard) sont susceptibles de se rompre et de provoquer une hémorragie cérébrale. (8)

Une autre cause fréquente d’HIC est l’angiopathie amyloïde cérébrale (AAC), caractérisée par le dépôt de protéine bêta-amyloïde dans la media des artères, des artérioles et des capillaires. Ces vaisseaux subissent ensuite une dégénérescence et une nécrose, et sont susceptibles de se rompre. Les allèles E2 et E4 du génotype de l’apolipoprotéine E semblent jouer un rôle dans la pathogenèse de l’HIC, et les porteurs de ce génotype présentent un taux plus élevé de survenue d’HIC. (8)

Une troisième cause d’HIC est liée aux anticoagulants, la warfarine étant l’anticoagulant le plus fréquemment utilisé. (8) Cependant, l’apparition récente de trois nouveaux anticoagulants (dabigatran, et rivaroxaban et apixaban) a permis d’entraîner une réduction globale du risque d’hémorragie intracrânienne par rapport à la warfarine. (9)

 

 

Les AVC se produisent lorsque l’irrigation sanguine vers le cerveau est altérée ou interrompue, entraînant la mort du tissu cérébral et des déficits neurologiques.

Les accidents vasculaires cérébraux constituent un problème de santé publique majeur dans la mesure où il s’agit de la troisième cause de mortalité (10% des décès) et la première cause de handicap non traumatique de l’adulte dans les pays industrialisés. (1)

Une prévention primaire efficace est essentielle pour réduire l’impact des AVC, et l’un des objectifs du traitement des patients présentant un AVC ischémique ou des accidents ischémiques transitoires vise à l’élimination des événements vasculaires cérébraux consécutifs par une prévention secondaire. Le traitement de l’hypertension est considéré comme l’intervention la plus importante pour la prévention secondaire des AVC ischémiques. (1)

 

 

Références :

1. HAS. Guide Affection de longue durée. Accident vasculaire cérébral. Mars 2007
2. Go AS et al. Heart disease and stroke statistics - 2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014;129:e28-e292
3. Deb P, Sharma S, Hassan KM. Pathophysiologic mechanisms of acute ischemic stroke: an overview with emphasis on therapeutic significance beyond thrombolysis. Pathophysiology. 2010;17(3):197-218
4. Kirshner
HS, Biller J, Callahan AS. Long-term therapy to prevent stroke. J Am Board Fam Pract. 2005;18(6):528-40
5. Leiva-Salinas C, Wintermark M, Kidwell CS. Neuroimaging of cerebral ischemia and infarction. Neurotherapeutics. 2011;8(1):19-27
6. Rogalewski
A, Schneider A, Ringelstein EB, Schäbitz WR. Toward a multimodal neuroprotective treatment of stroke. Stroke. 2006;37(4):1129-36
7. Di Napoli M, Elkind MS, Godoy DA, Singh P, Papa F, Popa-Wagner A. Role of C-reactive protein in cerebrovascular disease: a critical review. Expert Rev
Cardiovasc Ther. 2011;9(12):1565-1584
8. Testai
FD, Aiyagari V. Acute hemorrhagic stroke pathophysiology and medical interventions: blood pressure control, management of anticoagulant-associated brain hemorrhage and general management principles. Neurol Clin. 2008;26(4):963-85
9. Miller CS, Grandi SM, Shimony A, Filion KB, Eisenberg MJ. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2012;110:453-60